Pflegeversicherung – wann gibt es Leistungen?

Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung kann generell erhalten, wer im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung pflichtversichert ist, die notwendige Vorversicherungszeit erfüllt hat und pflegebedürftig wird. Es gilt dabei der Grundsatz: „Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung“. Wer der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegt, ist damit zwangsläufig auch in der gesetzlichen Pflegversicherung pflichtversichert. Wer jedoch eine  private Krankenversicherung hat, muss auch eine private Pflegeversicherung unterhalten. Hierzu bieten die privaten Krankenversicherer ihren Kunden entsprechende private Pflegeversicherungen an. Es besteht aber auch die Möglichkeit, die private Pflegeversicherung nicht bei dem Krankenversicherer, sondern bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen.

Pflegebedürftigkeit

In der sozialen Pflegeversicherung sind die Vorversicherungszeiten erfüllt, wenn der Versicherte in den zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre lang Mitglied war. Bei Versicherten, die wegen Eintritts der Versicherungspflicht in der gesetzlichen  Pflegeversicherung aus der privaten Pflegeversicherung ausscheiden, wird die ununterbrochen zurück gelegte Versicherungszeit in der privaten Pflegeversicherung auf die Vorversicherungszeit von zwei Jahren angerechnet.

Der Versicherte erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung nur auf Antrag! Der Versicherte muss zunächst einen Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung stellen. Selbstverständlich muss zusätzlich eine Pflegebedürftigkeit vorliegen, um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten. Gemäß der neuen gesetzlichen Definition der Pflegebedürftigkeit nach der großen Pflegereform zum 01.01.2017 sind Personen pflegebedürftig, „die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb Hilfe durch andere bedürften. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen“.

Bei der Frage, ob Pflegebedürftigkeit besteht oder nicht, kommt es somit nicht mehr auf den gesamten pflegerischen Zeitaufwand an, der für bestimmte Verrichtungen im täglichen Leben aufgebracht werden muss. Nach dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ist für die Pflegebedürftigkeit dem Grunde nach und deren Grad der Höhe nach entscheidend, wie selbstständig der Versicherte seinen Alltag noch bewältigen kann. Um dies im Einzelnen zu prüfen, wird der Versicherte durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder durch unabhängige Gutachter untersucht. In einem genau festgelegten Prüfverfahren wird hierbei der „Alltag“ in sechs Lebensbereiche unterteilt, namentlich Mobilität (z. B. Positionswechsel im Bett), geistige und kommunikative Fähigkeiten (z. B. Erkennen von Angehörigen, örtliche und zeitliche Orientierung), Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z. B. nächtliche Unruhe, verbale Aggression, Zerstören von Sachen), Selbstversorgung (z. B. Waschen, Duschen, Baden, An- und Auskleiden, Essen, Trinken), Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z. B. Medikamenteneinnahme, Injektionen, Verbandswechsel, Wundversorgung) und Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z. B. Ruhen und Schlafen, Gestaltung des Tagesablaufs, Sich beschäftigen). Für diese sechs Lebensbereiche wird gesondert anhand von insgesamt 70 festgelegten Kriterien/Fragen die verbliebene Selbstständigkeit des Versicherten überprüft und Punkte vergeben. Die Gesamtpunktzahlen in den sechs Lebensbereichen gehen mit unterschiedlicher Gewichtung in das Gesamtergebnis ein, das anhand eines komplexen, genau vorgeschriebenen Punktesystems ermittelt wird. Je nachdem, wie viele sogenannte gewichtete Punkte der Versicherte erreicht, wird dieser bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit einem der insgesamt fünf Pflegegrade, die zum 01.01.2017 die drei Pflegestufen ersetzt haben, eingestuft.

Eine weitere Voraussetzung ist, dass die Pflegebedürftigkeit für mindestens sechs Monate besteht. Das erfordert eine Beurteilung der voraussichtlichen weiteren gesundheitlichen Entwicklung und der zu erwartenden Entwicklung des Pflegebedarfs.

Quelle: N. Bauschert, M. Welp, C. Vetter, Hilfen für Arbeitnehmer in der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung (Broschürenreihe Den Alltag trotz Krebs bewältigen), Herausgeber: Roche Pharma AG, © WORTREICH GIK mbH, 15. Auflage 2018.